Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatás teljesítéséhez a Biztosító a jelen bejelentőn szereplő iratokon kívül további iratokat, adatokat is bekérhet. Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény jogosságának elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentumot a Biztosító rendelkezésére bocsátom.  Hozzájárulok, hogy a Biztosító statisztikai, adatelemzési célból a teljesített szolgáltatásról adatot szolgáltasson a Szerződő részére legfeljebb a biztosítási szerződés tartamának végét követő negyedév végéig.  Az adatszolgáltatás – amennyiben ilyennel rendelkezik – a szolgáltatás típusának és összegének, valamint a kifizetés dátumának továbbítását foglalja magában.

Alulírott az előzetes, részletes tájékoztatás alapján jelen nyilatkozattal önkéntesen, befolyásmentesen és kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a szolgáltatási igény elbírálása és a Biztosító szolgáltatásának teljesítése céljából az általam megadott, vagy a Biztosító tudomására jutott, különleges személyes adatnak minősülő egészségügyi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem adom meg a kért hozzájárulást a Biztosítónak nem áll módjában a szolgáltatást teljesíteni.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító az egészségi állapotommal összefüggő adatokat a szerződés teljesítéséhez szükséges körben, az abban közreműködő adatfeldolgozóinak továbbítsa. A kiszervezett tevékenységet végző adatfeldolgozók aktuális listáját az adatkezelő a hivatalos honlapján (www.cigpannonia.hu) és Ügyfélszolgálatán [1097 Budapest, Könyves Kálmán körút 11. B) épület földszint] közzéteszi. Tudomásul veszem továbbá a tájékoztatást, miszerint a hozzájárulásomat bármikor visszavonhatom. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás visszavonása azt megelőző adatkezelés jogszerűségét nem érinti.
Kijelentem, hogy a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást a biztosítási feltételekben vagy a www.cigpannonia.hu/adatvedelem oldalon megismertem. Tudomásul veszem továbbá, hogy a Biztosító a Biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat biztosítási titokként kezeli.

Felhívjuk figyelmét, hogy amennyiben a kifizetésre jogosult azonosítására még nem került sor, illetve amennyiben a kifizetendő életbiztosítási szolgáltatási összeg meghaladja a 4 500 000 Ft-ot vagy az annak megfelelő devizaösszeget, akkor a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről szóló jogszabályi rendelkezések alapján a kifizetésre jogosult személy azonosítása, illetve a kifizetésre jogosult által kifizetési helyként megjelölt pénzintézeti számláról szóló igazolás (bankszámla szerződés/ bankszámlakivonat/ bankszámla igazolás) benyújtása szükséges.

Az alábbi azonosítási adatlap kitöltése a fenti esetekben szükséges, ezért kérjük, hogy amennyiben a kifizetendő életbiztosítási összeg meghaladja a 4 500 000 Ft-ot, vagy az annak megfelelő devizaösszeget, a megfelelően kitöltött és aláírt azonosítási adatlapot szíveskedjen megküldeni részünkre.